18 กรกฎาคม 2565 : ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 เพื่อกำหนดแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพ ที่เสนอขายโดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ให้มีมาตรฐานเดียวกัน และมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป มีความยั่งยืน เป็นธรรม รวมทั้งสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ตลอดจนมีการกำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงของระบบการประกันภัยสุขภาพให้เกิดความยั่งยืน นั้น

สำหรับสาระสำคัญของคำสั่งนายทะเบียนทั้งสองฉบับ มีดังนี้

1. กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น

2. กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ได้แก่ ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดและหัตถการ หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และหมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3. กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ต้องต่ออายุขั้นต่ำไม่น้อยกว่า 69 ปี พร้อมทั้ง อาจจะพิจารณากำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม รวมกันสูงสุดไม่เกิน 50%

4. กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่ กรณีผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และกรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ ชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ

6. กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี (ถ้ามี) กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อย สูงสุด 30%

ทั้งนี้ เหตุผลความจำเป็นที่ต้องจัดทำสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ (New Health Standard) เนื่องจากเงื่อนไขสัญญาประกันภัยสุขภาพเดิมไม่ชัดเจน และไม่สอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป จึงทำให้เกิดปัญหาการตีความและอาจส่งผลให้เกิดการปฏิเสธการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนได้ รวมทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยของทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยมีความแตกต่างกัน จึงทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองสัญญาประกันภัยสุขภาพของแต่ละบริษัทได้

นอกจากนี้ มีกรณีผู้เอาประกันภัยถูกปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย โดยสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย รวมทั้งในบางกรณีเกิดจากพฤติกรรมการฉ้อฉลและการรักษาพยาบาลเกินความจำเป็นทางการแพทย์ และบริษัทประกันภัยแต่ละบริษัทมีแนวปฏิบัติของการรับประกันภัยตลอดจนมาตรฐานการให้ความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ซึ่งส่งผลต่อการได้รับความคุ้มครองและการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แบบสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ตามคำสั่งนายทะเบียนนี้ จะทำให้ประชาชนได้รับประโยชน์มากยิ่งขึ้น

โดยสามารถวิเคราะห์และเปรียบเทียบผลประโยชน์และเบี้ยประกันภัยก่อนตัดสินใจซื้อได้ง่าย เพราะสัญญาประกันภัยสุขภาพที่เสนอขายจะต้องมีรายการความคุ้มครองและเงื่อนไขขั้นต่ำตามที่นายทะเบียนกำหนด ภาคธุรกิจประกันภัยเกิดการแข่งขันในเรื่องเบี้ยประกันภัยและการให้บริการ ทำให้ประชาชนสามารถเลือกซื้อได้ตามความต้องการ เกิดความโปร่งใส ลดการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ซ้ำซ้อน การประกันภัยสุขภาพมีความต่อเนื่องโดยส่วนใหญ่สามารถต่ออายุได้ไม่ต่ำกว่าอายุ 80 ปี เพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุให้มีหลักประกันด้านสุขภาพ

อีกทั้ง สัญญาที่ปรับใหม่จะมีความชัดเจนและเป็นธรรม ลดข้อร้องเรียนเรื่องการถูกยกเลิกและการไม่ต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ เกิดความชัดเจนในหลักเกณฑ์ของการปรับเพิ่มหรือลดเบี้ยประกันภัย มีแนวปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกันของทั้งภาคธุรกิจประกันภัย และสอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์และสภาวะแวดล้อมในปัจจุบัน และสัญญาประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ปรับปรุงใหม่ ยังได้กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทประกันภัยไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยได้

ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่ 1) กรณีผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย 2) กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และ 3) กรณีผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง เท่านั้น

“มาตรการปรับปรุงแบบสัญญาประกันภัยสุขภาพตามคำสั่งนายทะเบียนนี้ เป็นมาตรการระยะสั้นเพื่อช่วยลดประเด็นข้อโต้แย้งของสัญญาประกันภัยสุขภาพ เนื่องจากการพัฒนากฎหมายประกันภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นการแก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืน จำเป็นต้องใช้ระยะเวลา โดยสำนักงาน คปภ. หวังว่าการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ ทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยสำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ซึ่งบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 จะเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงภัยให้กับประชาชนได้อย่างแท้จริง รวมทั้งจะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายที่เป็นต้นทุนจากการฉ้อฉลประกันภัย” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย