3 มิถุนายน 2565 : นายสาระ ล่ำซำ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นประธานเปิดงานสัมมนาให้ความรู้สื่อมวลชน ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้ เพื่อให้ความรู้แก่สื่อมวลชนและสร้างความเข้าใจในหลักเกณฑ์และประเด็นสำคัญของสัญญาการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน (New Health Standard) และนำไปประยุกต์ใช้ได้อย่างเหมาะสม พร้อมทั้งเป็นสื่อกลางในการเผยแพร่ข่าวสารให้กับประชาชนได้เข้าใจในเรื่องดังกล่าวได้อย่างถูกต้องต่อไป

โดยในงานเริ่มด้วยการบรรยายวิชาการ เรื่อง ภาพรวมของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐาน ซึ่งเป็นการให้ความรู้เกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการจัดทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน และสาระสำคัญของ New Health Standard โดยได้รับเกียรติจากนายจรุง เชื้อจินดา รองผู้อำนวยการบริหารสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้บรรยาย

จากนั้นในช่วงของการเสวนาวิชาการ ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้ ซึ่งได้รับเกียรติจากวิทยากรผู้เชี่ยวชาญในวงการประกันชีวิต ประกอบด้วย นายแพทย์ประมุกข์ ทรงจักรแก้วที่ปรึกษาคณะแพทย์ที่ปรึกษา ร้อยเอกนพ.วุฒิวงศ์ สมบุญเรืองศรี รองประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษา นางวัชราสถาพรพิริยะเดช รองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต และนางสาวมณียา โสมะเกษตรินรองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต มาร่วมให้ความรู้และแลกเปลี่ยนข้อมูลมุมมองอันเป็นประโยชน์ในประเด็นต่างๆ พร้อมให้ความรู้เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ที่ผ่านมา

พร้อมทั้งได้พิจารณาขยายระยะเวลาให้บริษัทประกันปฏิบัติตามคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวพร้อมกันในวันที่ 1กรกฎาคม 2565 โดยมีประเด็นที่น่าสนใจ ทั้งในส่วนคำนิยาม เงื่อนไขต่างๆ ตารางผลประโยชน์ ข้อตกลงความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม(Copayment) ซึ่งการปรับปรุงดังกล่าว เพื่อให้สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไปให้มีความยั่งยืนเป็นธรรมและเป็นไปตามนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุขทำให้กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพสามารถตอบสนองความต้องการของผู้บริโภคมากขึ้น และสามารถใช้ความคุ้มครองดังกล่าวในการบริหารจัดการความเสี่ยงภัยทางด้านการเงินในยามที่เจ็บป่วยได้อย่างยั่งยืน

สำหรับความเปลี่ยนแปลงที่เพิ่มขึ้นในสัญญาเพิ่มเติมใหม่นี้ ประกอบด้วย

1.ความจำเป็นทางการแพทย์

ความจำเป็นทางการแพทย์ หมายถึง ความจําเป็นต้องใช้บริการทางการแพทย์หรือบริการอื่นๆของโรงพยาบาล (หรือใช้คําว่า “สถานพยาบาล” แทนก็ได้) เพื่อการตรวจวินิจฉัยและบําบัดรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยต้องเป็นไปตาม เงื่อนไขดังนี้
     (1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการณ์บาดเจ็บ หรือการป่วยของผู้เอา ประกันภัย
     (2) ต้องสอดคล้องกับมาตรฐานทางการแพทย์
     (3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวของผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการ รักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

2.ความรับผิดส่วนแรก(Deductible) (Copayment) และค่าใช้จ่ายร่วม

ในกรณีนี้ บริษัทประกันสามารถออกสินค้าที่มีเบี้ยประกันภัยถูกลง เพื่อการแข่งขันในตลาดได้โดยออกสินค้าที่ลูกค้ามี ส่วนร่วมจ่ายได้ 2 แบบดังนี้ ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ผู้เอาประกันภัยจะมีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนแรกตามที่กําหนดไว้และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนเกินที่เหลือที่เกิดขึ้น โดยการรับผิดส่วนแรกสามารถมีได้ทั้งแบบต่อปีกรมธรรม์หรือต่อครั้ง หรือค่าใช้จ่ายร่วม(Copayment)ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 80:20 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 80% ผู้เอาประกันภัยออก 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

3.การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์(Renewal)

กําหนดให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์แต่ บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิในการปรับอัตรา เบี้ยประกันภัย ตามที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน และ สัญญาฯระบุว่า จะไม่ต่อสัญญาฯ เมื่อเกิดกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้

3.1 มีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคําขอเอาประกันภัย หรือคําขอต่ออายุใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทําสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ
     3.2 ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ ไม่มีความจําเป็นทางการแพทย์
     3.3 ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

4.กรณีที่มีการเบิกเคลมสูงแบบไม่สมเหตุสมผล

บริษัทประกันสามารถเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมี ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 70:30 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 70% ผู้เอาประกันภัยออก 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement) หากผู้เอาประกันภัยขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพภายใน 90 วัน นับจากวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สิ้นผล คุ้มครองลงบริษัทจะไม่นําระยะเวลาในข้อกําหนดทั่วไปเรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่

5.การปรับอัตราเบี้ยประกันภัย

หากลูกค้ามีการเคลมเกิดขึ้น มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น โดยบริษัทจะแจ้งผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว โดยมีการพิจารณาในกรณีต่างๆ ดังต่อไปนี้

 5.1 อายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล 5.2 การเจ็บป่วยเล็กน้อย ใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10 ได้แก่ โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ,ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสียเฉียบ, โรคเวียนศีรษะ และ โรคอื่นๆที่บริษัทประกาศกําหนดโดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทําให้เกิดอาการรุนแรง หรือ ป่วยด้วยโรคอื่นตามมา

กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่น้อยกว่า 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ จะจัดเป็นเกณฑ์ ข้อหนึ่ง ที่บริษัทจะสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-payment) ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ได้