7 กุมภาพันธ์ 2565 : สมาคมประกันชีวิตไทย ขอชี้แจงข้อเท็จจริงกรณีหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Coronavirus Disease 2019 Covid 19) ของภาคธุรกิจประกันชีวิต โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

การให้ความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เป็นสัญญาที่ให้ความคุ้มครองการรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” 

ซึ่งคำว่า “ผู้ป่วยใน” หมายถึง ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัว ในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย

ส่วน “ผู้ป่วยนอก” หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน

ที่ผ่านมา ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไปมากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) จึงมีการออกคำสั่งอนุโลมให้บริษัทจ่ายความคุ้มครอง เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติมผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีทั้งผู้ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยหรือผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ ซึ่งอาจจะเป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ตามเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางการรักษามีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตามแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข ที่ได้ออกมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาตามสภาวการณ์ของโรคในแต่ละช่วงเวลา

ซึ่งปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาล จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

ทั้งนี้ ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้คุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขมาโดยตลอด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ภาคธุรกิจประกันชีวิตจึงได้หารือร่วมกันเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อปรับปรุงเพิ่มเติมไม่ให้เกิดความสับสนของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง และการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้อง หรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยแต่อย่างใด

การเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB) ตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB) ภาคธุรกิจประกันชีวิตจะจ่ายผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย เท่านั้น ไม่ครอบคลุมการขาดรายได้จากการพักฟื้น หรือการกักตัว

 จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้มีการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมไปถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็น ทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม (Field Hospital) ด้วย จนถึงปัจจุบัน

โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปกติภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ แต่หากผู้ป่วยรายใดมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นลำดับแรกตามที่โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเรียกเก็บตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2563