30 สิงหาคม 2564 : ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่มีประชาชนจำนวนหนึ่งร้องเรียนกรณีบริษัทประกันภัยบางแห่งจ่ายเคลมประกันภัยโควิด-19 “แบบเจอจ่ายจบ” ล่าช้า โดยได้ยื่นเรื่องร้องเรียนทั้งที่สำนักงาน คปภ. และบริษัทประกันภัยโดยตรง รวมทั้งสภาองค์กรของผู้บริโภค ซึ่งกรณีเรื่องร้องเรียนที่เกิดขึ้น

โดยทาง สำนักงาน คปภ. หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย เพื่อกำหนดมาตรการและแนวทางต่าง ๆ พร้อมทั้งได้ติดตามและประสานกับบริษัทประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ซึ่งรับทราบว่าปริมาณเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยที่ยื่นต่อบริษัทต่อวันมีจำนวนมาก ทำให้บริษัทประกันภัยไม่สามารถบริหารจัดการการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้อย่างทันท่วงที ดังนั้น เพื่อเป็นการแก้ไขเรื่องร้องเรียนกรณีดังกล่าว สำนักงาน คปภ. จึงออก 3 มาตรการเร่งด่วนเป็นการเฉพาะกิจ ดังนี้

1. มาตรการเข้าตรวจสอบบริษัท เพื่อประเมินความเสี่ยงของบริษัทและการดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย โดยเมื่อวันที่ 30 สิงหาคม 2564 สำนักงาน คปภ. ได้เร่งจัดทีมเฉพาะกิจซึ่งประกอบไปด้วยผู้แทนจากสายตรวจสอบ สายวิเคราะห์ธุรกิจประกันภัยและสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ เข้าตรวจสอบ ณ ที่ทำการของบริษัทที่รับประกันภัยโควิด-19 จำนวน 4 บริษัท เพื่อประเมินความเสี่ยงของบริษัทและกำกับการดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย

จากกรณีที่มีเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับความล่าช้าในการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ให้แก่ผู้เอาประกันภัย รวมถึงกระบวนการจัดการสินไหมทดแทน ของกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ของบริษัททั้งระบบ จำนวนเรื่องที่คงค้างพิจารณาของบริษัท พร้อมทั้งเชิญผู้บริหารของบริษัทเข้าชี้แจงต่อสำนักงาน คปภ. ผ่านการประชุมทางจอภาพ ในประเด็นเกี่ยวกับฐานะการเงินและความมั่นคงของบริษัท ตลอดจน ติดตามการปฏิบัติตามกฎหมายในกระบวนการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 แต่ละบริษัทด้วย

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. กำชับให้ปรับปรุงวิธีการสื่อสารเพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง ตลอดจนชี้แจงให้บริษัทเข้าใจถึงมาตรการทางกฎหมายในการกำกับการดำเนินการของบริษัทให้เหมาะสมกับสภาพการณ์และปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อให้ประชาชนผู้เอาประกันภัยได้รับผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างรวดเร็วยิ่งขึ้น

2. มาตรการทางกฎหมาย สำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งสำนักงาน คปภ. เรื่อง ให้แก้ไขเพิ่มเติมคู่มือ ระบบงาน และกระบวนการดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. 2564 ซึ่งคำสั่งฯ ดังกล่าวมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน 2564 ให้บริษัทประกันวินาศภัยที่มีปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ตั้งแต่ 100 เรื่องขึ้นไป ให้มีระบบงาน กระบวนการการดำเนินการพิจารณา และจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ดังนี้

• ให้บริษัทจัดให้มีหน่วยงานรับเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 เป็นการเฉพาะขึ้นภายในบริษัท

• ให้บริษัทดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ตามหลักเกณฑ์ดังนี้ 1) ตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จ ภายใน 3 วันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐาน

2) กรณีผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนครบถ้วน ให้บริษัทดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วัน และ 3) กรณีผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่ครบถ้วน ให้แจ้งผู้เอาประกันภัยในวันเดียวกับที่ตรวจพบ และให้จ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วันนับแต่วันที่ได้ยื่นเอกสารหลักฐานครบถ้วนแล้ว

• ในกรณีที่มีปัญหาการตีความหรือโต้แย้งเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และยังหาข้อยุติไม่ได้ ให้บริษัทเสนอ ความเห็นต่อสำนักงาน คปภ. ภายใน7 วันนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เพื่อดำเนินการต่อไป

• ให้บริษัทรายงานข้อมูลเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 และผลการดำเนินการต่อสำนักงาน คปภ. ทุก 15 วัน
การออกมาตรการทางกฎหมายเพิ่มเติมดังกล่าว เพื่อให้การดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 มีประสิทธิภาพ คุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชนให้ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างสะดวก รวดเร็ว และเป็นธรรม

รวมถึงเพิ่มศักยภาพในการบริหารจัดการด้านสินไหมทดแทนให้มีประสิทธิภาพสูงสุด ประกอบกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นมีความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องออกคำสั่ง เพื่อไม่ให้เกิดความเสียหายอย่างร้ายแรงต่อประชาชนในวงกว้าง และส่งกระทบต่อความเชื่อมั่นของระบบประกันภัย สำหรับมาตรการบังคับใช้กฎหมาย สำนักงาน คปภ. อยู่ระหว่างตรวจสอบเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณาการประวิงจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัย หากปรากฏเอกสารหลักฐานว่ามีเจตนาประวิงการจ่ายสินไหมทดแทน จะบังคับใช้กฎหมายอย่างเคร่งครัดต่อไป

3. มาตรการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการเรื่องร้องเรียน โดยใช้กลไกของคณะทำงานเฉพาะกิจเพื่อคุ้มครองสิทธิประโยชน์ประชาชนด้านประกันภัยในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยมีการบูรณาการร่วมกันระหว่างสายงานที่เกี่ยวข้องในสำนักงาน คปภ. จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ยอดเคลมประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ มีจำนวนเพิ่มสูงขึ้นตามไปด้วย

ส่งผลให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยเป็นไปด้วยความล่าช้า คณะทำงานฯ จึงได้จัดทำแผนบริหารจัดการเรื่องร้องเรียนทั้งระบบ ซึ่งครอบคลุม ทั้งในส่วนเรื่องร้องเรียนที่ได้ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. และเรื่องร้องเรียนที่ยื่นกับบริษัทประกันภัยโดยตรง โดยในแผนดังกล่าวได้กำหนดให้บริษัทต้องรายงานยอดการเรียกร้องและการจ่ายค่าสินไหมทดแทนต่อคณะทำงานฯ อย่างต่อเนื่อง รวมทั้งรายงานสภาพปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นเพื่อคณะทำงานฯ จะได้กำหนดมาตรการในการแก้ไขปัญหาได้อย่างทันท่วงที

ในส่วนเรื่องร้องเรียนที่ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. จะได้ดำเนินการแยกเรื่องร้องเรียนออกเป็นกลุ่ม ๆ เพื่อให้เกิดความรวดเร็วและมีประสิทธิภาพในการพิจารณาเร่งแก้ไขเรื่องร้องเรียน โดยเรื่องร้องเรียนที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับเอกสารหลักฐานการในการเคลม ก็จะแจ้งให้บริษัทดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยเร็ว ภายใน 3 วัน พร้อมทั้งรายงานผลต่อคณะทำงานฯ ทราบ กรณีเรื่องร้องเรียนที่ยังมีประเด็นปัญหาที่ต้องพิจารณา สำนักงาน คปภ. ได้เสริมเขี้ยวเล็บให้แก่คณะทำงานฯ ชุดดังกล่าว

โดยมีการตั้งทีมย่อยอีก 4 ชุด ประกอบด้วยผู้แทนจากสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ สายกฎหมายและคดี และสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ทำหน้าที่ช่วยในการกลั่นกรองเสนอความเห็น รวมทั้งตีความเงื่อนไขกรมธรรม์ที่มีปัญหาก่อนเสนอความเห็นต่อคณะทำงานฯ เพื่อพิจารณาต่อไป นอกจากนี้ จะมีการเพิ่มเจ้าหน้าที่เพื่อรองรับในการให้บริการข้อมูลด้านประกันภัยผ่านสายด่วน คปภ. 1186 และติดตั้งระบบการจัดลำดับสายที่โทรเข้ามา รวมทั้งระบบเสียงแจ้งสถานะการรอสาย เป็นต้น

ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเรื่องประกันภัยติดต่อได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Add Line Official@oicconnect หรือ website คปภ. www.oic.or.th